Anulowanie terminu wizyty, zabiegu

Dane Pacjentki / Pacjenta

Informacje dot. wizyty

Data wizyty*:

Godzina wizyty:

Anulować skierowanie?
TAKNIENIE DOTYCZY

Miejsce wizyty*
—Proszę wybrać opcję—Lublin, ul. Radości / okulistykaLublin, ul. Mickiewicza / lekarze rodzinniLublin, ul. Mickiewicza / psycholog dla dzieci i dorosłychLublin, ul. Nałkowskich / zabiegi operacyjneBychawa / okulistykaBychawa / lekarze rodzinniBychawa / zabiegi operacyjneBychawa / psycholog dla dzieciBychawa / naczyniowiec dr.Marek ChrapkoBychawa / malformacje naczynioweTomaszów Lubelski / okulistykaTomaszów Lubelski / zabiegi operacyjneParczew / okulistykaTworyczów / lekarze rodzinni

Wiadomość dla rejestracji

Weryfikacja jednorazowym kodem uwierzytelniającym.
Na podany niżej adres e-mail otrzymasz jednorazowy kod uwierzytelniający, który należy wpisać w pole Kod uwierzytelniający.

Kod uwierzytelniający:*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z zasadami opisanymi w Warunkach Korzystania *
* Bez wyrażenia zgody wysłanie formularza nie jest możliwe. Pełną treść Warunków Korzystania, o których mowa wyżej znajdą Państwo po kliknięciu tutaj > Warunki Korzystania
Pola oznaczone * są wymagane.